拟 撤 销

行政许可项目

行政许可编号

有效期限

被

撤

销

人

名    称

法定代表人

地    址

电    话

姓    名

身份证号码

所在单位

电    话

审查情况

及

撤销理由

行政许可

机关领导

审批意见

签      名：            年    月   日

承办机构

审核意见

          负责人签名：            年    月   日

承办人

意   见

签      名：            年    月   日